Plná moc

Poj.událost č.

PLNÁ MOC

Já, níže podepsaný (á) …….…………………………………………………………
Narozen (a) …….…………………………………………………………………………
Rodné číslo…………………………………………………………………………………
Bytem ……………….………………………………………………………………………
Obč. průkaz č. …..………………………………………………………………………
Telefon ……………………………………………………………………………………

Prohlašuji na svou čest: Zplnomocňuji tímto firmu Autosklo Perfekt s.r.o., Voctářova 18, Praha 8, IČ 26437449, k vyřízení pojistné události a převedení úhrady pojistného plnění na účet: 170155961/0300.

Oprava bude provedena na vozidle továrni značky:…………………………………..
SPZ:……………………………………………

Jsem si vědom (a) trestních následků uvedených zejména v ustanovení § 250 trestního zákona, které by mě stihly, kdybych svým nepravdivým prohlášením ke škodě majetku ………………………………………………………………….
pojišťovny…………………………………………………….
sebe nebo jiného obohatil (a) tím, že někoho uvedu v omyl nebo využiji něčího omylu.

Při neplnění pojistné události pojišťovnou, nebo pokud nebude pojistné plnění vyplaceno v plné výši, nebo v případě že bude plnění poukázáno jinému subjektu (např. leasingové společnosti) se zavazuji že uhradím částku za opravu v plné výši nebo rozdíl mezi pojistným plněním a fakturovanou částkou za opravu (jinak bude tato částka vymáhána soudní cestou)

V ……………………………

Dne ………………………… Vlastnoruční podpis……………………….

Plnou moc si můžete stáhnout zde: PLNÁ MOC